Синдромы утечки воздуха (синдром воздушных пробок)

СИНДРОМЫ УТЕЧКИ ВОЗДУХА (синдром воздушных пробок)

Частота выявления воздуха вне воздухоносных путей (утечек воздуха) у новорожденных, находящихся в отделении интенсивной терапии, по данным разных авторов колеблется от 1 — 2 % у всех живорожденных до 3 — 4 % у детей с очень н и з -кой массой тела при рождении (менее 1500 г). К синдрому утечки воздуха относят интерстициальную эмфизему легких, пневмомедиастинум, пневмоторакс, пневмоперикард, пневмоперитонеум (табл. 12.6).

Этиология. Хотя существуют и спонтанные утечки воздуха (у лиц с наследственными коллагенопатиями), все же подавляющее большинство новорожденных с пневмотораксом и другими вариантами этой патологии имеют легочные заболевания.

Факторами высокого риска развития синдромов утечки воздуха являются:

реанимационные пособия при рождении;

интубация; :

проведение любых видов В В П и ИВЛ как за счет чрезмерных пикового давления на вдохе или дыхательного объема, так и положительного в конце выдоха;

неаккуратно проведенное отсасывание слизи из дыхательных путей;

заболевания легких — САМ, БГМ, легочные инфекции, пороки развития легких.

Патогенез. Утечки воздуха у новорожденных в первые дни жизни возникают чаще, чем даже в конце неонатального периода, так как формирование альвеол из мешочков, имеющихся у плода, происходит после рождения и, кроме того, коллатеральная вентиляция по межальвеолярным сообщениям (поры Кона), между бронхиолами и прилежащими к ним альвеолами (каналы Ламберта), при рождении отсутствует и формируется позднее.

При разрыве воздухоносных путей в области основания грозди альвеол воздух проникает в интерстициальную ткань и по периваскулярным и перибронхиаль-ным пространствам — к корню легкого и отсюда в средостение. Распространяясь дистально, образуя пузыри, он проникает в плевральную полость, вызывая пневмоторакс. Спускаясь периваскулярно или параэзофагально, воздух может проникнуть в забрюшинное пространство и брюшную полость.

Интерстициальная эмфизема легких (ИЭЛ) особенно часто наблюдается у д е т е й с массой т е л а при рождении менее 1 5 0 0 г, находящихся на ИВЛ. По данным С.М.Харта и соавт. (1982), частота ИЭЛ достигает в этой группе детей 2 0 — 3 0 % .

Клинически трудно определить момент появления ИЭЛ: у ребенка, находящегося на В В Л и ИВЛ, постепенно ослабляются дыхательные шумы, вздувается грудная клетка и уменьшаются ее экскурсии (при одностороннем процессе это развивается лишь на пораженной стороне), усиливаются или возникают гипер-капния и гипоксемия, прогрессируют метаболический ацидоз, гипотензия, бради-кардия.

Диагностируют ИЭЛ рентгенологически — повышенная пневматизация легочной ткани с округлыми или продолговатыми зонами повышенной прозрачности, образующими грубый сетчатый рисунок, исходящий из корня легкого. Буллы, пневматоцеле в легочной ткани или у висцеральной плевры — типичное проявление ИЭЛ. Процесс чаще (у 70% больных) — односторонний (в большинстве случаев справа), реже (30%) — двусторонний. Почти у половины больных ИЭЛ развивается пневмоторакс.

Лечение. Уменьшение пикового давления на вдохе, дыхательного объема и остаточного в конце выдоха — необходимые условия лечения. Это может быть достигнуто учащением числа дыханий (при уменьшении PIP), вплоть до высокочастотной (оптимально осциляторной с частотой 15 Г ц , т . е . 9 0 0 дыханий в 1 мин) ИВЛ. При одностороннем процессе без грубых дефектов внешнего дыхания и КОС крови больного укладывают на больной бок, а при ИВЛ пробуют селективную интубацию другого легкого.

Прогноз. У большинства детей ИЭЛ спонтанно, без ИВЛ, регрессирует через 5 — 7 дней. При двустороннем процессе у выживших детей высок риск развития бронхолегочной дисплазии.

Пневмоторакс обнаруживают у 1% живорожденных, находящихся в отделении интенсивной терапии новорожденных, но лишь у 1 0 — 2 0 % из них развиваются клинические признаки. Наиболее часто пневмоторакс осложняет течение С А М и ВВЛ, ИВЛ с постоянным положительным давлением в воздухоносных путях. Возможен и спонтанный пневмоторакс.

Клиническая картина зависит от выраженности пневмоторакса и скорости его нарастания. При бессимптомном течении можно отметить лишь отставание дыхательных экскурсий грудной клетки с одной стороны, здесь же уменьшение слышимости дыхательных звуков и коробочный оттенок перкуторного легочного тона (гиперрезонанс). Клинически выраженный пневмоторакс чаще характеризуется резким внезапным ухудшением состояния больного (повышенная возбудимость, бледность, плач и др.), нарастанием одышки, цианоза и даже остановкой дыхания. Иногда ухудшение состояния протекает по типу шока, что типично для напряженного пневмоторакса (клапанный пневмоторакс). Характерно выбухание пораженной половины грудной клетки и отсутствие здесь же дыхательных шумов при аус-культации, коробочный легочный перкуторный тон, смещение средостения в противоположную сторону, тахикардия, приглушение тонов сердца с отсутствием верхушечного толчка в типичном месте, вздутый живот. Цианоз не регрессирует при кислородотерапии. Двусторонний пневмоторакс встречается у 10% больных с этой патологией.

Решающее диагностическое значение имеет рентгенограмма грудной клетки, на которой виден участок легочного поля повышенной прозрачности без легочного рисунка, спавшееся легкое и смещение средостения в противоположную сторону. Боковой снимок грудной клетки позволяет четче выявить пневмоторакс и нередко сопровождающий его пневмомедиастинум.

Если причина пневмоторакса неясна и есть основание подумать о гипоплазии легкого, аномалии строения почек, то даже если нет типичных изменений лица можно подозревать синдром Поттер.

Лечение. При бессимптомном и малосимптомном пневмотораксе необходимо лишь мониторное наблюдение за состоянием ребенка. Целесообразно смягчить параметры вентиляции за счет увеличения частоты дыхания. Кормят ребенка чаще и малыми порциями (из соски или через зонд). При серьезных нарушениях дыхания и кровообращения показана пункция и отсасывание воздуха, а при клапанном пневмотораксе — и дренаж с наложением аппарата активной аспирации. Оптимальный метод ИВЛ — осциляторная высокочастотная вентиляция.

Прогноз определяется в основном патологией легких, осложнившейся пневмотораксом.

Пневмомедиастинум развивается у 25% новорожденных с пневмотораксом. Если пневмомедиастинум развился как изолированное состояние, то, как правило, клинически он бессимптомен и выявляется лишь рентгенологически. В то же время, из-за сдавления легких и сердца при выраженном пневмомедиастинуме может быть одышка, приглушение тонов сердца, тахикардия, цианоз лица, набухание шейных вен, снижение артериального давления, иногда подкожная крепитация при пальпации шеи.

Лечение требуется редко; пункцию делают лишь прирезком нарушении притока венозной крови к сердцу. Как и при других вариантах утечек воздуха, можно прибегнуть к использованию 100% кислорода при дыхании (Fio2=l,0), ибо это ведет к более быстрому растворению внеальвеолярного газа. Однако существует опасность ретинопатии недоношенных и других токсических осложнений кисло-родотерапии.

Пневмоперикардиум клинически также может протекать бессимптомно и выявляться лишь рентгенологически — темный ободок вокруг тени сердца. В других случаях у ребенка появляется внезапно резкий генерализованный цианоз, резкое приглушение тонов сердца и ослабление пульса, падение артериального кровяного давления, т.е. признаки шока, тампонады сердца. При таком течении необходима немедленная аспирация воздуха из околосердечной сумки (введение иглы под мечевидный отросток параллельно грудине). При развившейся тампонаде сердца летальность достигает 20—60%, несмотря на проводимое лечение.

Пневмоперитонеум и газовая эмболия тоже могут быть осложнением нерационально проводимой ИВЛ с последующей ИЭЛ.

Читать далее: Легочная гипертензия

загрузка...


Источник: http://www.rusmedserver.ru/neonatalogia/127.html
       Детские консультации. Медицинские советы мамам. / 2009-2013 /