Показания и обоснование хирургических методов лечения варикоцеле

Показания и обоснование хирургических методов лечения варикоцеле

Как отмечено, многочисленными исследованиями доказана связь варикоцеле с нарушением фертильности и бесплодием. В то исследованиями же время известно, что не все больные варикоцеле страдают бесплодием. Вопрос о показаниях к операции при варикозном расширении вен семенного канатика до сих пор широко дискутируется. Основные дискуссии связаны с отсутствием улучшения спермограмм, с тем, что часть больных в послеоперационном периоде неспособны к оплодотворению, боязнью прерывания тестикулоренального венозного анастомоза и ухудшением функции почек после операции, сроками проведения операции (возраст больного), целесообразностью консервативного подхода при начальных стадиях и др. Кроме того, известно, что многие больные имеют нормальную cпермограмму. Одни авторы (цит. по Страхов С.Н., 1995) не рекомендуют оперировать больных до 30 лет, так как в старшем возрасте якобы может происходить самоизлечение. Другие, напротив, советуют проводить операцию раньше 30 лет, так как в более старшем возрасте у больных варикоцеле возможность к оплодотворению уменьшается более чем в 2 раза, а раннее проведение операции позволяет восстановить функцию яичек [Harrisson R.G., 1957; Hanley H.G., 1966]. Однако, по мнению некоторых урологов, это возможно при продолжительности заболевания не более полугода [Charny С. W., 1962].

По данным исследования М.И. Когана (2001), у больных варикоцеле с иммунным бесплодием выполнение операции не приводит к улучшению сперматогенеза, такие больные нуждаются в другой тактике лечения.

Дифференцированный подход к лечению варикоцеле предлагает Ю.С. Куликов (1970): оперировать только больных с III степенью варикоцеле, а при II степени заболевания проводить консервативное лечение, затем исследовать эякулят и с учетом полученных результатов решать вопрос о тактике лечения. Больных с I степенью варикоцеле не оперировать. Однако установлено возникновение бесплодия даже при субклинической форме и при I степени варикоцеле [Мазо Е.Б. и Корякин М.В., 1992].

Некоторые авторы рекомендуют при аортомезентериальной компрессии левой почечной вены и выраженной венной почечной гипертензии слева применять тестикулоилиакальный и тестикулосафенный венозные анастомозы [Страхов С.Н., 1995; Серняк П.С., 1998].

Основным показанием к оперативному лечению варикоцеле является бесплодие. Именно это обстоятельство, т.е. опасность развития бесплодия, привело к тому, что подавляющее большинство больных подвергаются оперативному лечению в детском и юношеском возрасте с целью профилактики бесплодия. Очевидно, широкое применение оперативного метода лечения варикоцеле как в детской, так и во взрослой урологии в качестве превентивной меры бесплодия свидетельствует о том, что урологи в основном с осторожностью относятся к этому самому грозному осложнению варикоцеле.

Если варикоцеле даже у 40% (или менее) больных вызывает бесплодие, необходимость выполнения операции оправдана, поскольку лигирование левой семенной вены относится к числу наиболее простых и безопасных операций. Нужно учесть еще другой немаловажный фактор: до тех пор, пока урологи не выяснят, у какой категории больных варикоцеле может развиться бесплодие, оперативное лечение будет осуществляться почти всем пациентам. Любой больной или его родители никогда не рискуют, боясь оказаться среди этих 40% больных с бесплодием, и выбирают операцию.

Когда больной обращается к урологу или андрологу по поводу бесплодия и при этом выявляется варикоцеле, в первую очередь ставят вопрос об оперативном лечении. Необходимо помнить, что на результаты оперативного лечения влияют многочисленные факторы, которые уролог должен учесть как факторы прогноза: степень выраженности изменения сперматогенеза, объем яичка, возраст больного, длительность и выраженность варикоцеле, гормональный фон больного, наличие или отсутствие иммунного процесса и т.д.

Другим показанием к оперативному лечению варикоцеле являются боли - от слабо выраженных, тянущих и ноющих до сильных, заставляющих больного обратиться к врачу в экстренном порядке. Эти боли возникают в результате тракции семенного канатика, возникновения тромбов, флебитов и тромбофлебитов в расширенных венах гроздевидного сплетения.

Как мы отмечали выше, чем более выражено и длительно протекает варикоцеле, тем больше усиливаются боли и растет число больных с болевой симптоматикой. Очень часто эти ноющие и тянущие боли и дискомфорт в левой половине мошонки заставляют больных обращаться за медицинской помощью. Поэтому нужно учесть, что болевая симптоматика, которая у большинства больных рано или поздно возникает, расширяет показания к оперативному лечению варикоцеле.

Одним из показаний к операции является осложненное варикоцеле - возникновение сильных болей, которые симулируют острые хирургические заболевания в результате тромбоза, флебита и разрыва вен гроздевидного сплетения с образованием гематомой мошонки. Среди наших наблюдений было 8 больных доставленных в приемное отделение больницы машиной «скорой помощи» с разными диагнозами. В качестве иллюстрации приводим следующий пример.

Больной Н., 24 лет, доставлен в больницу машиной «скорой помощи» с жалобами на сильные боли в левой подвздошной и паховой области с иррадиацией в мошонку. Варикоцеле обнаружено 8 лет назад. При осмотре подвздошная и паховая области не изменены, при пальпации несколько болезненны. Левая половина мошонки увеличена, за счет выраженного расширения вен гроздевидного сплетения, доходящего до нижнего полюса левого яичка и спускающегося ниже, оттесняя яичко кпереди и кверху. Кожа мошонки не отечная, не гиперемирована, складчатость умеренно сглажена. При пальпации вены слегка болезненны, тестоватой консистенции, яичко и придаток слева не изменены. Левое яичко гипотрофировано, дряблой консистенции. Больному выполнено УЗИ: почки обычной формы, величины, положения, паренхима сохранена, однородная, конкрементов и нарушения уродинамики нет. Мочевой пузырь с четкими контурами, полость его свободна, содержимое гомогенное. Предстательная железа не увеличена, однородная. При ультразвуковой допплерографии диаметр ППВ 8 мм, скорость кровотока в ППВ - 0,215-0,156-0,186 м/с, слева диаметр ЛПВ - 12,4 мм, выраженный аортомезентериальный «пинцет», скорость кровотока в покое в ЛПВ - 0,187-0,143-0,161 м/с, при натуживании (проба Вальсальвы) - 0,123-0,107-0,112 м/c. В области мошонки слева имеется выраженное расширение вен гроздевидного сплетения, доходящих до нижнего полюса левого яичка и ниже, выраженный обратный сброс крови - 0, 442 м/с по венам гроздевидного сплетения при натуживании. Объем правого яичка - 17,9 мл, левого - 12,4 мл. Больной госпитализирован в урологическое отделение, где через 2 сут ему была выполнена лапароскопическая варикоцелэктомия. В послеоперационном периоде отмечено спадение вен гроздевидного сплетения слева, исчезновение болевого симптома. Через сутки больной выписан из стационара.

Во многих странах мира одними из показаний к операции считают также негодность к прохождению военной службы без оперативного вмешательства при варикоцеле [Гребеньшиков Г.С., 1970; Valent Р., 1958] и даже к занятию спортом и работе на некоторых предприятиях.

К редким осложнениям варикоцеле относят гематому мошонки, которая возникает в результате разрыва венозных узлов и может потребовать оперативного лечения.

Описан случай гематомы мошонки после секса у больного варикоцеле при УЗЦД [Nishiyama Y., 2005], а также разрыва расширенных вен гроздевидного сплетения у больного с раком поджелудочной железы с вовлечением почечной вены [Matsui Y, 2005]. В первом случае больному выполнено оперативное лечение. Среди наших больных наблюдалось два подобных случая.

Еще одним редким показанием к оперативному лечению является косметическая цель. Мы прооперировали 3 больных, у которых из-за выраженного варикоцеле, отвисание левой половины мошонки создавало неудобства, в связи, с чем они обратились за помощью.

Несмотря на сказанное выше, остается самый больной вопрос: кого же оперировать? Часто возникают проблемы с больными молодого возраста, у которых варикоцеле I и II степени протекает бессимптомно. Многие урологи не знают, как поступать в таких ситуациях, потому что до сих пор никто не может прогнозировать – у каких больных появится бесплодие, у кого возникнут болевая симптоматика или осложнения. При этом доказано, что при развитии аутоиммунного механизма операция окажется неэффективной. Кроме того, многочисленными исследованиями установлено, что основной причиной малой эффективности оперативного лечения является несвоевременное ее выполнение. Таким образом, на сегодняшний день из-за отсутствия четких показаний и единой концепции, касающихся оперативного лечения варикоцеле, мало кто из урологов берет на себя смелость гарантировать отсутствие проблем у данного пациента в будущем.

Собственный опыт и литературные данные показывают, что оперативное лечение необходимо в III стадии заболевания, так как у этих больных без оперативного вмешательства развиваются не только высокий процент бесплодия, но и выраженная болевая симптоматика и осложненные формы. Почти всегда пальпаторно и по данным УЗИ выявляется гипотрофии или атрофии яичка. При субклинической, I и II стадии оперативное лечение показано, если у больного имеются бесплодие, нарушение сперматогенеза, уменьшение размеров левого яичка и болевая симптоматика. Хотя уменьшение объема яичек у больных варикоцеле III стадии встречается очень часто [Chu H.G., 2005], субклиническое не леченное варикоцеле тоже может поражать яичко [Pasqualotto F.F., 2005].

У лиц более молодого возраста (15-20 лет) необходимы диспансерный учет и динамическое наблюдение. При отсутствии изменений в спермограмме и венах гроздевидного сплетения оперативное лечение не проводится. Поэтому врач должен быть уверен в том, что у данного конкретного больного варикоцеле не причинит страданий в будущем и его можно снять с учета и динамического наблюдения. Одной из нерешенных проблем остаются больные, поступающие для оперативного лечения по направлению военкоматов. При II и III степени варикоцеле целесообразно выполнить операцию, так как во время прохождения военной службы и выполнения тяжелого физического труда варикоцеле часто прогрессирует и становится причиной болевых ощущений, что влечет за собой комиссование из военной службы. При I стадии, если нет показаний к операции, нужно от него отказаться.

Таким образом, варикоцеле является заболеванием, которое в подавляющее большинство случаев требует оперативного лечения. Опыт показывает, что больные, страдающие варикоцеле, часто имеют то или иное осложнение (бесплодие, нарушение сперматогенеза, боли, гематома мошонки и др.). Все перечисленное диктует необходимость раннего оперативного лечения варикоцеле, чтобы избежать развития осложнений в последующем. Однако не каждый больной является кандидатом для оперативного лечения.

В хирургической практике очень редко встречаются такие же заболевания, как варикоцеле, которые имели бы такое разнообразие методов хирургического лечения, включая консервативное. Среди консервативных мероприятий рекомендуют ограничение физической нагрузки и длительного стояния, запрещение езды на велосипеде и мотоцикле, устранение метеоризма, регулярный стул, исключение длительного напряжения брюшной стенки, ношение суспензория, холодовые ванны для органов мошонки, устранение половых излишеств, мастурбации и др. Однако всем известно, что консервативное лечение варикоцеле очень редко приводит к исчезновению этого заболевания.

История хирургического лечения варикоцеле насчитывает много столетий, и к настоящему времени предложено более 120 видов оперативных вмешательств. Применение разнообразных методов операции связано с трудностями излечения этого заболевания. Несмотря на это до сих пор хирургическое лечение варикоцеле является предметом научных исследований с целью выбора оптимального метода оперативной коррекции. Обоснованием разработанных ранее хирургических вмешательств служила предпосылка – ликвидация увеличенного гроздевидного сплетения путем ретроградного прерывания обратного кровотока по семенной вене. История оперативных методов лечения варикоцеле указывает на применение непрямых и прямых, комбинированных и аллопластических материалов. Непрямые - это вмешательства непосредственно на мошонке, оболочках яичка и семенного канатика, на кремастере и других тканях. Прямые – операции на венах семенного канатика. Однако многие эти методы не оправдали себя и имеют лишь историческое значение [Люлько А.В. и др., 1985]. Так, операции на мошонке, т.е. непрямые операции, преследовали цель уменьшения ее объема и создания "суспензория" путем иссечения части ткани мошонки или гофрирования ее со смещением яичка к паховому каналу и перевязкой подкожных слоев мошонки сразу ниже поднятого яичка [цит. по Люлько А.В. и др., 1985].

Операции на семенном канатике и влагалищной оболочке яичка, или прямые методы, применяются еще с глубокой древности. Цель этих операций - уменьшение "емкости" расширенных вен гроздевидного сплетения путем обнажения расширенных вен, их лигирование и иссечение с последующей фиксацией культи резецированного пучка кверху у пахового кольца. Иногда производят окутывание сплетения узкими полосками влагалищной оболочки с созданием из нее более узкого "туннеля" и подшивание вывернутой части этой оболочки к паховому кольцу.

Комбинированные методы в основном включали перевязку внутренней семенной вены в области внутреннего пахового кольца, фиксацию яичка к пупартовой связке и наложение подкожного кисетного шва на мошонку. Некоторые урологи использовали аллопластический материал для окутывания семенного канатика с укладкой его между листками апоневроза наружной косой мышцы живота [Суворов В.А. и др., 1941; Parone E., 1899].

В настоящее время вышеуказанные операции не производят вследствие большого числа осложнений и рецидивов, а также из-за патогенетической необоснованности. Иссечение дилатированного гроздевидного сплетения еще выполняют в некоторых странах Азии и Африки.

Из операций последних лет заслуживает внимание методика В.В. Михайличенко с соавт. (1993), при которой внутренняя семенная вена погружается под волокна поясничной мышцы, создавая тем самым два клапана, препятствующие ретроградному забросу венозной крови. При такой методике вена не пересекается, не травмируются лимфатические сосуды и нервы, сопровождающие их. Необходимость применения такой операции продиктовано неудовлетворенность авторов результатам существующих методов операции при варикоцеле.

На современном этапе существует несколько основных видов операций, применяемых в клинической практике:

  • лигирование и иссечение тестикулярных сосудов: операции Паломо, Иваниссевича, Бернарди, Кондакова, лапароскопическая и ретроперитонеоскопическая методики;
  • рентгено-эндоваскульрные: склеротерапия, эмболизация, эндоваскулярная коагуляция;
  • микрохирургические операции, выполняемые из пахового доступа;
  • сосудистые анастомозы: проксимальный тестикулоилиакальный анастомоз, микрохирургический сперматикоэпигастральный анастомоз, тестикулосафенный анастомоз.

Цель этих последних операций — создание искусственных путей венозного оттока от яичка и лечение почечной венной гипертензии.

Рассмотрим наиболее распространенные методы операций, применяемые на современном этапе при лечении больных варикоцеле.

Показания и обоснование хирургических методов лечения варикоцеле

Источник: http://www.uroweb.ru/varicocele/chapter-13/1
       Детские консультации. Медицинские советы мамам. / 2009-2013 /